上海作为全国的标杆城市，在医保报销方面也做的非常细致，对各类人群做了细分，进行差异化管理，主要分为城镇职工和社区居民，同时对年龄段也进行了细分，城镇职工分为44岁以下在职，45岁以上在职，退休人员等；而居民社保分为了18岁以下学生儿童，18岁以上到60岁人员，60~69岁老人，70岁以上老人以及大学生群体。在医保保障方面，仍然是以门诊，住院和地方基金支付为主。
一、门诊统筹部分
城镇职工：门急诊的起付线是1500元，超过1500元部分实行个人和社保基金共同分担，根据医院的不同，一级医院，个人分担35%，社保基金分担65%；二级医院，个人分担40%，社保基金分担60%；三级医院则是个人分担50%，社保基金分担50%，可以看到医院等级越高，个人自费比例更多。虽然门急诊的报销金额无上限限制，但是上海市在防范医保诈骗方面做了功夫，会限制频繁进行门诊消费和挂号。
18岁以下学生儿童：门急诊的起付标准线是300元，在起付线之上根据不同等级的医院报销比例逐渐降低，村卫生室承担80%，个人承担20%，一级医院基金支付70%，个人承担30%，二级医院基金支付60%，个人承担40%，三级医院基金支付50%，个人承担50%。
从这点上看，城镇职工的起付线较高，而学生儿童的起付线则为300元，上海市对于门急诊并未设定报销最高上限，但是会针对高频次高金额的进行医保调查。
二、住院报销部分
●城镇职工住院 ●
城镇职工的住院上限是53万元，在53万元以内部分，按照个人承担15%，社保基金承担85%报销；超过53万元部分则个人承担20%，地方医保基金承担80%。
城镇职工住院的起付线是1500元，1500元以上的部分，个人承担15%，社保基金承担85%，在住院上并没有医院等级之分，所有的医院都是统一标准。住院最高赔付限额是53万元，超过53万元的部分，个人承担20%，地方附加医疗保险附加基金支付80%。
也就是说，如果在上海住院花费社保范围的费用是35万，那么可以报销的额度是（350000-1500）*85%=296225元，只需自费53775元。
●学生儿童住院 ●
儿童学生住院并未设定最高限额，但是不同医院的报销比例低于城镇职工，三级医院仅报销60%，个人需要承担40%。
住院的起付线标准是，一级医院50元，二级医院100元，三级医院300元；在起付线之上，各级医院的基金支付标准如下：一级医院基金支付80%，个人自费20%，二级医院基金支付75%，个人自费25%；三级医院基金支付60%，个人自费40%
三、大病报销
门诊大病的限额同住院一致，共用53万元保障报销额度。
门诊大病不设起付线，同样也是社保基金分担85%，个人自费15%，但是报销上限和住院共用53万保额。在超过53万之后，地方附加医疗保险附加基金支付80%，个人支付20%。这一点和住院报销和比例一致。
总结：
上海市医保在门急诊统筹报销额度上并没有设定最高额度，以及住院不设医院等级报销（城镇职工），这两点算是很不错的亮点，但是相比于南京社保，并没有针对自费部分进行兜底，这也算是上海社保的不足吧。
在学生儿童保障方面，相对来说，住院报销的额度并不算高，三级医院仅有60%，这算是一个不足吧。
社会医疗保险中的保障部分，仍然是基础保障，对于一些花费高，治疗复杂的住院疾病仍然会略显不足。商业保险可以对社保的补充依然还是至关重要。
